Verwijsformulier Huid

Vul onderstaande velden via de website in en druk op de knop “PRINT VOOR PDF“. U krijgt dan een link waar u het ingevulde formulier overzichtelijk in beeld krijgt te zien. Deze kunt u vervolgens printen. Tot slot kunt u het formulier ondertekenen en meegeven aan uw patiënt.

  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ

Verwijsindicaties huid:

  • Overbeharing; hirsutisme, hypertrichosis en trichiasis

  • Acne en restacne

  • Hydradenitis suppurativa/acne inversa

  • Acnelittekens

  • Littekens en dermatogene contracturen

  • Huidtransplantaten

  • Dyschromien: vitiligo en melasma